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                呼吸內科肺部真菌感染的臨床分析

                  【摘要】  目的 探討麟遊縣中醫院呼吸內科病房患者肺部真菌感染發病的易患因素、臨床特征和治療預防,對53例肺部真菌感染的病例進行分析, 危險因素和防治進行分析。  方法 :采用回顧性調查方法對2009年6月~2011年12月收住內科53例繼發肺部真菌感染的患者進行分析。  結果 : 在呼吸內科,院內肺部真菌感染發生率為3.8%,慢性阻塞性肺疾病(51.8%)是繼發院內肺部真菌感染最常見的基礎疾病,長期使用廣譜抗生素(96.3%)、長期使用糖皮質激素(33.3%)及合並糖尿病是主要易患因素,營養不良,放化療等;其中患有COPD的42例,占總數的51.6%,COPD是呼吸內科肺內真菌感染的常見基礎疾病;主要病原菌為白假絲酵母菌,約占呼吸內科肺部真菌感染的60%;治療方法主要以抗真菌治療,積極治療原發疾病的綜合治療為主。肺部真菌感染的臨床表現無特異性,確診需結合痰培養,組織病理學和臨床表現來確定,病原菌以白色假絲酵母菌(61.1%)為主,塞圬鈉治療有效率92.2%。  結論:院內肺部真菌是呼吸系統疾病繼發感染的重要病原體,而白色假絲酵母菌是院內肺部真菌感染的主要致病菌,有效的抗真菌治療外,積極的綜合治療有助於提高真菌感染的治愈率。在抗真菌治療同時亦積極的控制原發病,合理選擇使用抗生素,嚴格掌握糖皮質激素的用藥指征,避免長期大劑量使用,糾正低蛋白血癥,提高機體    3  免疫功能和積極控制血糖等綜合治療,有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。 【關鍵詞】肺部:呼吸內科 院內真菌感染  白假絲酵母菌    真菌屬於條件致病菌█,只有在機體免疫功能低下或菌群失調時才引起感染。近年來,隨著廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑的長期應用,已有一些慢性病生存時間延長,各種導管介入性治療和器官移植治療的深入開展,系統性真菌感染的發病率不斷增加,其中呼吸系統真菌感染占所有內臟真菌感染的首位。院內真菌感染者絕大多數患有基礎疾病,其中以呼吸系統疾病為多見。本次采取回顧性調查的方法,對2009年2009年6月~2011年12月呼吸內科的53例肺部真菌感染病例進行了臨床資料、病原分布的調查。  1、資料與方法  1.1、一般資料 2009年6月~2011年12月  1.1.1、在麟遊縣中醫院呼吸內科住院期間發生肺部真菌感染的有呼吸系統基礎疾病的病例53例。其中男31例,女22例,年齡47~99歲,平均年齡75歲。  1.1.2、診斷標準  肺部真菌感染以2008年中華內科雜誌編輯發布的《侵襲性肺部真菌感染 的診斷標準與治療原則》作為依據。至少符合1項宿主因素,肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征及1項微生物學或組織病理學依據的為確診;至少符合1項宿主因素,肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征及1項微生物學依據的為臨床診斷;至少符合1項宿主因素,肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征的擬診。  1.1.3、 療效評定標準 痊愈:臨床癥狀消失,肺部陰影吸收。好轉:臨床癥狀減輕,肺部 陰影未完全吸收。無變化:臨床癥狀和肺部陰影均無變化。惡化:臨床癥狀加重,肺部陰影增多。  1.1.4、資料采用回顧性分析方法,對病史資料、易患因素、診斷、治療及預後進行總結和 分析。     4  1.1.5、統計學方法  有關數據以均數±標準差(x±s)表示,並計算百分比及統計列表等數值。 2、結果  2009年6月~2011年12月內科住院患者110例,其中53例發生了院內肺部真菌感染,院內肺部真菌感染率為3.8%。其中確診病例3例,臨床診斷病例47例。  2.1、 基礎疾病 院內肺部真菌感染可發生在多種呼吸系統疾病的基礎上,本組資料中以慢性阻塞性肺疾病(28例,占51.8%)最為多見,肺炎及哮喘分別占22.2%和11.1%。  2.2、 感染的易患因素 長時間應用廣譜抗生素(指靜脈及口服應用廣譜抗生素超過2周)48例(96.3%),最短3天,最長時間15天,合並低蛋白血癥(指血清白蛋白<35 g/l)32例(59.3%),長期應用糖皮質激素[指靜脈或口服相當於強的松0.5 mg/(kg·d)以上劑量的糖皮質激素超過2周]者18例(33.3%)。此外,50例中合並2種或2種以上可能易患因素的患者45例(85.2%)。  2.3、肺部真菌感染的真菌類型 肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬,本組資料中酵母菌屬48例(94.4%),其中白色假絲酵母菌30例(61.1%)。其次為曲黴菌屬。  2.4、 臨床特征 臨床表現上均可有不同程度的咳嗽、咳痰、發熱等癥狀,有無色透明的“拉絲”樣痰42例(77.8%),口腔內頰黏膜、舌表面可見白色斑點30例(55.6%),肺部真菌感染在x線胸片或胸部ct上的表現也無特異性,與普通細菌性肺炎類似,常見3種類型,即肺炎型16例(29.6%)、支氣管肺炎型27例(50%)、炎性結節型4例(7.4%)。  2.5、 治療和▓預後 已發生了肺部真菌感染的病例,全部接受抗真菌治療,50例用氟康唑治療,3例用伊曲康唑治療。53例肺部真菌感染患者痊愈或好轉▓。  3、討論   院內肺部真菌感染可發生在多種呼吸系統疾病的基礎上,其中以copd(占51.8%)最為多見,肺炎及哮喘也占重要位置,分別占22.2%和11.1%。在感染的易患因素中常見的是長期應用廣譜抗生素,低蛋白血癥,長期應用糖皮質激素,合並糖尿病也是一個重要的易患因素。呼吸內科病房患者多為老年人,這些患者年齡大,多有反復肺部感染,呼吸道防禦屏障受損,呼吸功能不全,免疫功能低下,菌群失調,另一方面可能存在糖尿病、肝腎功能不全、低蛋白血癥等多種問題,同時在治療過程中可能存在長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素,以及機械通氣等因素,本組資料中合並2種或2種以上可能易患因素的患者就有43例,占85.2%。由此可見,呼吸內科病房患者特別是有嚴重基礎疾病,同時存在多種易患因素的患者極易發生院內肺部真菌感染。   培養出的真菌中酵母菌屬最多,其中白色念珠菌占61.1%,光滑假絲酵母菌占13%,其他酵母菌占20.4%,另外還發現曲菌3例。與國內外大多數報道相似。肺部真菌感染在臨床表現以及胸部x線表現上無特異性,並且因多是繼發感染,常與肺部原發病很難完全區分,早期診斷比較困難。但在原發病的診療過程中,出現呼吸系統癥狀、體征;發熱、白細胞增加;影像學提示有新的不能解釋的肺部浸潤影;應用抗生素治療█過程中,病情惡化,用一般細菌感染不能解釋的病例應考慮肺部真菌感染的可能,合格的痰液或支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發現菌絲,真菌培養2次陽性的基礎上結合臨床可做出院內肺部真菌感染的診斷。  針對真菌感染治療可選擇的藥物不多,主要有三唑類,如:氟康唑、伊曲康唑;多烯類,如:兩性黴素b、5-氟尿嘧啶和制黴菌素等。國外資料認為對於嚴重的真菌感染病例特別是全身真菌感染者應首選兩性黴素b治療,但其毒副作用較大。資料中肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬,對於48例患者我們選擇了同樣對酵母菌有較高的抗菌活性,但相對毒性低,半衰期長、口服生物利用度高,在組織體內分布廣泛的氟康唑治療,痊愈或好轉47例,有效率為92.2%。3例曲黴菌感染患者用伊曲康唑治療,有效率66.7%。我們在抗真菌治療同時亦積極的控制原發病,合理選擇使用抗生素,嚴格掌握糖皮質激素的用藥指征,避免長期大劑量使用▓,糾正低蛋白血癥,提高機體免疫功能和積極控制血糖等綜合治療,有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。因此,在院內肺部真菌感染的治療中,及時應用高效的真菌藥外,積極控制原發病和易患因素的綜合治療對於提高真菌感    6  染的治愈率同樣極為重要的,應引起廣大臨床工作者的高度重視。 

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