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                當前位置: 主頁>剖宮產後並發急性心衰12例臨床分析

                剖宮產後並發急性心衰12例臨床分析

                  摘要:  目的 總結和探討剖宮產後並發急性心衰的原因、治療及預防。方法 對12例剖宮產後並發急性心衰的臨床病例。進行回顧性分█析。結果 剖宮產後並發急性心衰的12例中,8例妊高征心臟病,占66.7%,4例圍生期心肌病,占33.3%。12例中均有不同程度的低蛋白血癥和輕度貧血,輸液量每天在2000~3100ml。結論 剖宮產後並發急性心衰的主要原因是妊高征心臟病、過量的輸液,在預防上有重要意義。合理治療,療效滿意。     

                關鍵詞:剖宮產後並發急性心衰   預防    合理治療                                                                                                                                      

                        隨著我國醫學事業的發展,剖宮產手術在基層醫療單位普遍廣泛開展,術後並發急性心衰的病例並不少見,術後的安全不可忽視。現將我院2008~2011年婦產科剖宮產後並發急性心衰轉入內科治療的12例病人形成心衰的原因、防治措施,進行臨床分析,報告如下。  
                1 資料與方法 
                1.1 臨床資料 12例患者均經X線、心電圖、超聲心動圖檢查確診。年齡22~28歲,平均28.3歲。急性心衰的嚴重程度用KilliP分級,Ⅱ級8例,Ⅲ級4例。  
                1.2 病因 12例患者均為妊娠足月剖宮產後病人,其中妊高征心臟病8例,診斷符合妊娠高血壓綜合征性心臟病診斷[4],占73.3%。圍生期心肌病4例,診斷符合十二版實用內科學圍生期心肌病診斷標準,占33.3%。12例患者均有不同程度的低蛋白血癥和輕度貧血,術後每天輸液2000~3100ml。 
                1.3 臨床表現12例患者入院時均有原發病的相應表現外,尚有心悸、活動後呼吸困難、全身水腫,心率110~140次/min,雙肺底啰音。術前經過強心、利尿、解痙、擴血管等處理,臨床癥狀控制後進行剖宮產手術,術中無一例出現急性心衰。術後9例患者均有呼吸困難,端坐呼吸、煩躁不安、大汗、面色蒼白、咳嗽、咳泡沫樣痰,3例出現大量泡沫樣痰,雙肺均有喘鳴音。9例肺部中下肺野有濕性啰音,3例滿肺啰音。心尖區可聞及舒張期奔馬律,心率120~160次/min。剖宮產後24h時發病7例,48h發病5例。 
                1.4 實驗室檢查 12例患者均經心電圖、X線胸部拍片、超聲心動圖檢查。心電圖示:12例均有S-T、T異常改變及竇性心動過速,8例有左室肥厚。X線胸片示:12例均 有心影增大,蝴蝶形大片陰影,由肺門向周圍擴散,胸腔積液1例。                  
                1.5 治療及轉歸 12例患者均給予高流量吸氧、半臥位、雙腿下垂,控制輸液量每日1000ml之內。9例靜註嗎啡3~5mg,速尿40mg靜推利尿,毛花苷丙0.2~0.4mg加管。血管擴張劑均選用硝酸甘油靜滴,以及氨茶堿、營養心肌等治療,無輸血及補充白蛋白,在48~72h心衰基本控制。住院10~14天後12例患者自覺癥狀全部消失出院。  

                2 討論 
                2.1 剖宮產後並發急性心衰的原因 婦女受孕後由於雌激素、黃體酮(孕酮)和醛固酮等分泌增加,引起水鈉瀦留;催乳素、黃體酮則刺激紅細胞生成,增加紅細胞量。故孕婦的總循環血量比正常人多。一般於妊娠6周起血容量逐漸增加,在妊娠32~34周左右達高峰,並持續到足月,平均增加50%[1]。水鈉瀦留間接增加心臟負擔。剖宮產後1~2天內雖有手術時失血,但產後早期72h內,由於子宮胎盤-循環停止和子宮的縮復使大量血液從子宮進入循環中,同時由於解除了妊娠子宮     的壓迫,下腔靜脈回流增加,以及妊娠期瀦留的水分亦進入循環中,使血容量增加15%~25%。血液進一█步稀釋,利尿作用增強。此期間心臟的負擔加重,心搏出量可增加35%,正常產婦可以耐受。而有心臟病患者容易發生心力衰竭。循環血量在產後2~6周才能逐漸恢復正常[2]。在產褥期最初3天,是患有心臟病產婦最危險的時期。12例剖宮產並發急性心衰的病人中,8例是妊高征心臟病,占66.7%,占第一位。其次是圍生期心肌病。均系妊娠期特發性疾病,有心肌損害、心功能不全、血容量增多的病理生理學基礎,同時有不同程度的低蛋白血癥和輕度貧血。但在治療中均未輸血及白蛋白,以糾正心衰等治療,取得了良好的效果,說明低蛋白和貧血不是構成本組疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宮產後過量的輸液,每日達2000~3100ml,因為一般認為妊高征心臟病剖宮產術時術後,每天靜脈補液量限制在1000ml之內[2]。圍生期心肌病術後應註意輸液量和速度[2]。由於較大量輸液,患者血容量劇增,造成心臟容量負荷進一步增加,誘發急性心衰。總之在以上眾多原因中,過量輸液是█誘發急性心衰的主要原因。
                2.2 急性心衰的治療 
                2.2.1 體位 患者取半坐位或半臥位,雙腿下垂,使下腔靜脈回流減少。 
                2.2.2 吸氧 立即高流量鼻管給氧,對病情特別嚴重者應采用面罩呼吸機持續加壓給氧。 
                2.2.3 解除誘發因素 嚴格限制過快過量輸液。 
                2.2.4 鎮靜 靜脈註射3~5mg嗎啡,可迅速擴張體靜脈,減少回心血量,降低左房壓力,還能減輕煩躁不安和呼吸困難,降低周圍動脈阻力,從而減輕左室後負荷,增加心排血量。皮下或肌內註射在周圍血管收縮顯著的病人不能保證全量吸收。圍生期心肌病一般使用安定、避免使用嗎啡[2]。 
                2.2.5 靜脈滴註硝酸甘油 可迅速降低肺楔嵌壓或左房壓,緩解癥狀的效果顯著。有學者認為血管擴張劑的應用使妊高征心衰低排高阻型轉為高排低阻型[3],本組11例妊高征心臟病心衰,血管擴張劑均選用硝酸甘油取得顯效,故尤其適用於妊高     征心衰。靜脈滴註的開始劑量為10μg/min,在血壓測定監測量上,每5min增加5~10μg/min,直至癥狀緩解或收縮壓下降至90mmHg或以下,繼續以有效劑量維持。
                2.2.6 利尿劑 靜脈註射呋塞米40mg,於2min推完,10min起效,4h後可重復給藥。本藥有靜脈擴張作用,有利於肺水腫的緩解。   2.2.7 其他輔助治療 (1)靜脈註射氨茶堿0.25g用50%葡萄糖40ml稀釋,15~20min推完,可解除支氣管痙攣,減輕呼吸困難,增加心肌收縮,擴張周圍血管,降低肺動脈和左房壓。(2)洋地黃制劑:對室上性快速心律失常引起的肺水腫有顯著效果。洋地黃減慢房室傳導使心室率減慢,從而改善左室充盈,降低左房壓。靜脈註射毛花苷丙0.6mg,地高辛0.75mg,一周內用過地高辛者則宜從小劑量開始。國內婦產科醫師傳統上把洋地黃作為妊高征心臟病的主要藥物,主張迅速洋地黃化,可用西的蘭(毛花苷丙)0.4mg加50%葡萄糖20ml靜脈緩慢推完。2~4h後,可再靜註0.2~0.4mg,用量達1mg左右,心衰可基本控制[2]。目前內科領域已將洋地黃作為急性心衰的輔助藥物。筆者治療8例妊高征心臟病心衰,亦未作為主要藥物。總量均未達到1mg,取得了良好效果。(3)高血壓性心臟病引起的肺水腫,靜脈滴註硝普鈉,用法:15~20μg/min開始,每5min增加5~10μg/min,直至癥狀緩解,或收縮壓降低到100mmHg或以下。有效劑量維持到病情穩定。(4)伴低血壓的肺水腫患者,宜先靜脈滴註多巴胺2~10μg/(kg·min),保持收縮壓100mmHg,再進行擴血管治療。烏拉地爾為α1受體阻滯劑通常靜脈註射25mg,如無血壓明顯降低,可重復註射,然後予50~100mg液體中靜脈滴註維持,速度為0.4~2mg/min,根據血壓調節滴速[1]。  2.3 剖宮產術後急性心衰的預防 (1)必須熟練掌握孕婦產前產後血容量增加的生理學基礎知識。(2)圍生期心臟病術後絕對臥床休息,註意補液量及速度。(3)妊高征心臟病剖宮產術後補液量限制在1000ml之內,輸液速度不易過快。(4)正確處理妊高征,防止出現妊高征心臟▓病。                    

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